№ запроса	

	

	
	
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)	
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)		
Организационно-правовая форма юридического лица		
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица		
ОГРН		

Юридический адрес	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Почтовый адрес	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу продлить разрешение на строительство реконструкцию                                    (нужное подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г.  N ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу:___________________________________
_______________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
__________________________________________________________________
сроком на ________ месяца(ев).
    Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании _______________________________ от "__" ___________ г. N _____________
                (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено __________________________
______________________________________________________________
                                               (наименование документа)
от "__" _________________ г. N __________
    Проектная документация на строительство объекта разработана ________
__________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными     организациями     и     органами     архитектуры    и
градостроительства:
    - положительное заключение государственной экспертизы получено за          N ___от "__" ____________ г.
    - схема планировочной организации земельного участка согласована ______________________________ за N ______ от "__" _________________ г.
                   (наименование организации)
    Проектно-сметная документация утверждена ______________________________за N _________ от "__" _____________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет
осуществляться _________________________________________________
_________________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
__________________________________________________________________ юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
_________________________________________________________________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
__________________________________________________________________
от "__" ______________ г. N _____________
    Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г. 
N ______
назначен________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
 имеющий _________________специальное образование и стаж работы в
                                       (высшее, среднее)
строительстве _______ лет.

    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____ г. N ___
будет осуществляться _______________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и
_____________ _____________________________________________________
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
__________________________________________________________________
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено __________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N __________ от "__" _____________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________
_______________________________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО