№ запроса	

Администрация муниципального района "Сысольский"	

	
	
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)	
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)	Общество с ограниченной ответственностью «Заря»	
Организационно-правовая форма юридического лица	Общество с ограниченной ответственностью	
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица	Иванов Иван Иванович	
ОГРН	1234567890123	

Юридический адрес	
Индекс 	168100	Регион 	Республика Коми	
Район	Сысольский	Населенный пункт	с.Визинга	
Улица	Новая	
Дом	16	Корпус		Квартира		

Почтовый адрес	
Индекс 	168100	Регион	Республика Коми	
Район	Сысольский	Населенный пункт	с.Визинга	
Улица	Новая	
Дом	16	Корпус		Квартира		
						
Контактные данные	89123456789	

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу продлить разрешение на строительство реконструкцию                                    (нужное подчеркнуть) от "_01_" _июня_ 20_15_ г.  N __11-RU11515000-21-2015__________
____________магазина на 4 рабочих места _________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу:____Сысольский район, с. Визинга, ул. Славы, д. 46 ______
_______________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
__________________________________________________________________
сроком на __12_ месяца(ев).
    Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании _______________________________ от "__" ___________ г. N _____________
                (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено __договор аренды земельного участка________
______________________________________________________________________________
                                               (наименование документа)
от "_01_" __апреля 2015__ г. N __04-13__
    Проектная документация на строительство объекта разработана ________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от «__» ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными     организациями     и     органами     архитектуры    и
градостроительства:
    - положительное заключение государственной экспертизы получено за          N ___от «__» ____________ г.
    - схема планировочной организации земельного участка согласована ______________________________ за N ______ от «__» _________________ г.
                   (наименование организации)
    Проектно-сметная документация утверждена ______________________________за N _________ от «__» _____________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет
осуществляться _________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от «__» ________________ 20__ г. N ___________
(наименование организации, ИНН,
__________________________________________________________________ юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от «__» ______________ г. N _____________
    Производителем работ приказом ___________ от «__» _________ г. 
N ______
назначен________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
 имеющий _________________специальное образование и стаж работы в
                                       (высшее, среднее)
строительстве _______ лет.

    Строительный контроль в соответствии с договором от «__» _____ г. N ___
будет осуществляться _______________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и
_____________ _____________________________________________________
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено __________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N __________ от «__» _____________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в 
                                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги	Администрация муниципального района "Сысольский"	
Способ получения результата 	Лично	
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	01.01.1980	

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид	Паспорт РФ	
Серия	1234	Номер	123456	
Выдан	ОВД Сысольского р-на	Дата выдачи	15.01.2000	

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 	168100	Регион 	Республика Коми	
Район	Сысольский	Населенный пункт	с.Визинга	
Улица	Советская	
Дом	30	Корпус		Квартира	10	

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 	168100	Регион	Республика Коми	
Район	Сысольский	Населенный пункт	с.Визинга	
Улица	Советская	
Дом	30	Корпус		Квартира	10	
						
Контактные данные		

01.12.2015		Иванов / Иванов И.И.	
Дата		Подпись/ФИО