№ запроса			Администрация муниципального района  «Сысольский» 	
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
	
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
	
Фамилия	Иванов 	
Имя	Иван 	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	01.01.1961	

Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		

Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид	Паспорт РФ	
Серия	8701	Номер	123456	
Выдан	ОВД Сысольского района	Дата выдачи	01.01.2001	

Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 	168100	Регион 	Республика Коми	
Район	Сысольский	Населенный пункт	с.Визинга	
Улица	Новая	
Дом	16	Корпус		Квартира		

Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 	168100	Регион	Республика Коми	
Район	Сысольский	Населенный пункт	с.Визинга	
Улица	Славы	
Дом	35	Корпус		Квартира	3	
						
Контактные данные	89123456789	

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу продлить разрешение на строительство реконструкцию                                       (нужное подчеркнуть) от "_01_" __апреля_ 20_15_ г.  N _11-RU1151500-21-2015____________
___________индивидуального жилого дома________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу:__ Сысольский район, с. Визинга, ул. Новая, д. 57______
_______________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
__________________________________________________________________
сроком на __36___ месяца(ев).
    Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании _______________________________ от "__" ___________ г. N _____________
                (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено __________________________
______________________________________________________________
                                               (наименование документа)
от "__" _________________ г. N __________
    Проектная документация на строительство объекта разработана ________
__________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными     организациями     и     органами     архитектуры    и
градостроительства:
    - положительное заключение государственной экспертизы получено за          N ___от "__" ____________ г.
    - схема планировочной организации земельного участка согласована ______________________________ за N ______ от "__" _________________ г.
                   (наименование организации)
    Проектно-сметная документация утверждена ______________________________за N _________ от "__" _____________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет
осуществляться _________________________________________________
_________________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
__________________________________________________________________ юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
_________________________________________________________________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
__________________________________________________________________
от "__" ______________ г. N _____________
    Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г. 
N ______
назначен________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
 имеющий _________________специальное образование и стаж работы в
                                       (высшее, среднее)
строительстве _______ лет.

    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____ г. N ___
будет осуществляться _______________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и
_____________ _____________________________________________________
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
__________________________________________________________________
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено __________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N __________ от "__" _____________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________
_______________________________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги	Администрация муниципального района «Сысольский» 	
Способ получения результата 	Лично 	
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

10.06.2015		Иванов / Иванов И.И.	
Дата		Подпись/ФИО